社会保险法中的“医疗保险基金” 核心概念与定义 首先，您需要理解“医疗保险基金”是什么。它是指根据《社会保险法》等相关法律法规，通过国家立法强制筹集，由用人单位和劳动者个人缴费，以及政府财政补贴等多渠道形成，并依法进行管理和运营，专项用于保障参保人员在患病、非因工负伤时获得基本医疗需求补偿的货币资金集合。它是社会保险基金的重要组成部分，独立核算，专款专用。 基金的构成与来源 接下来，我们了解这笔“钱”从哪里来。其构成是多渠道的，主要包括： 用人单位缴纳的基本医疗保险费 ：这是最主要的来源。单位按职工工资总额的一定比例缴纳。 职工个人缴纳的基本医疗保险费 ：由单位从其工资中代扣代缴，记入个人账户。 政府财政补贴 ：在基金出现支付不足时，或为特定群体（如城乡居民参保人员、困难企业退休人员等）提供参保补助。 基金的利息收入 ：基金存入财政专户或购买国债等安全投资所获得的增值收益。 其他合法收入 ：如社会捐助、按规定收取的滞纳金等。 基金的账户模式与支付范围 然后，您需要知道这笔“钱”怎么分、怎么用。我国基本医疗保险基金通常实行“统账结合”模式，即分为两部分管理： 统筹基金 ：由用人单位缴费的大部分构成，实行社会统筹。它主要用于支付参保人员发生的、符合规定的 住院医疗费用 ，以及部分门诊特殊疾病、门诊大病的医疗费用。其支付有起付标准（“门槛费”）、最高支付限额（“封顶线”）和报销比例的规定。 个人账户基金 ：由个人缴费的全部和单位缴费的一部分划入构成，归个人所有。主要用于支付 普通门诊费用 、定点药店购药费用，以及住院医疗费用中个人自付的部分。个人账户余额可以结转使用和依法继承。 基金的管理与监督 最后，为确保基金安全，必须明确如何管好、看好这笔“钱”。 专户管理 ：基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，确保资金安全，与一般财政资金分开。 预算管理 ：医疗保险基金需编制年度预算，经法定程序批准后执行，确保收支平衡、略有结余。 监督机制 ： 行政监督 ：由人力资源社会保障行政部门、财政部门和审计部门依法对基金的收支、管理和运营情况进行监督。 社会监督 ：建立健全社会监督机制，包括由用人单位代表、参保人员代表、工会代表、专家等组成的医疗保险社会监督组织，对基金使用和管理进行监督。 经办机构内部控制 ：医疗保险经办机构需建立严格的内部稽核和控制制度，防范风险。 法律责任 ：任何单位或个人不得挤占、挪用医疗保险基金。违法者将依法承担相应的行政、民事乃至刑事责任。