社会保险法中的“基本医疗保险基金支付范围” 基础概念：它指什么？ “基本医疗保险基金支付范围”是指，根据国家法律规定，由 基本医疗保险基金 （主要包括统筹基金）依法承担支付责任的医疗费用项目和标准的总和。简单说，就是“医保基金能给你报销哪些钱”。这个范围是全国统一框架下，由各统筹地区具体制定，明确了医保“保基本”的边界。 核心构成：范围包含哪些具体内容？ 支付范围通常由三个核心目录和一个诊疗项目标准共同界定，构成了一个完整的支付体系： 药品目录 ：国家与省级《基本医疗保险药品目录》内的药品。分为 甲类 （全额纳入报销范围，按比例报销）和 乙类 （需个人先自付一定比例，剩余部分再按比例报销），目录外药品原则上基金不予支付。 诊疗项目目录 ：指符合规定的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。例如，手术费、检查费、治疗费。目录外或超过收费标准的部分，基金不予支付。 医疗服务设施标准 ：主要指住院期间所使用的、由定点医疗机构提供的、在标准范围内的床位及相关服务（如病房空调、取暖等）费用。超出标准（如特需病房、包间）的费用，基金不予支付。 医用耗材 ：其支付管理通常参照或纳入诊疗项目及医疗服务设施标准中，对符合规定范围、价格及使用条件的医用耗材，基金按规定支付。 支付的限定条件与除外情形：什么情况不报销？ 即使费用发生在上述目录或标准内，也需满足特定条件，且存在明确的除外情形： 限定条件 ：例如，药品需在“医保支付标准”内、符合限定支付范围（如适应症、使用医疗机构等级等）；诊疗项目需符合病情需要、符合物价收费标准。 除外情形（基金不予支付） ：这是理解范围的关键。主要包括： 非治疗性项目 ：如美容、非功能性矫形、健康体检、非疾病治疗需要的项目。 应由其他方承担的 ：如应当从工伤保险基金、第三人侵权赔偿、公共卫生负担的费用。 在非定点机构就医 （急救、抢救等除外）或 在境外就医 的费用。 超出目录、标准、价格规定 的部分。 预防性、科研性、试验性 的医疗费用。 国家与地方医保政策明确规定不予支付的其他情形。 支付方式与分担机制：如何报销？ 在支付范围内的费用，并非全额由基金支付，而是需要参保人与基金共同分担： 起付线（免赔额） ：年度内发生的、在支付范围内的医疗费用，累计超过一定金额后，基金才开始支付。 共付比例 ：对起付线以上、支付范围内的费用，基金按规定的比例支付（如报销80%），剩余部分由个人自付。 最高支付限额（封顶线） ：基金在一个年度内为单个参保人累计支付的最高金额，超出部分可通过大病保险、医疗救助等补充保障或由个人承担。 动态调整与争议处理：范围会变吗？有争议怎么办？ 动态调整 ：支付范围（特别是药品和诊疗项目目录）并非一成不变，国家及省级医保部门会定期根据临床需求、医保基金承受能力、药品及技术发展情况进行调整更新。 争议处理 ：如果参保人对某项费用是否属于支付范围与医保经办机构或定点医疗机构产生争议，可以依据相关政策文件申请复核，或通过医保行政争议处理、行政复议、行政诉讼等法定途径寻求救济。