社会保险法中的“医疗保险定点零售药店的定点资格动态管理”

1. 概念界定与法律依据

   • 概念：定点资格动态管理，是指社会保险经办机构依据法律法规和服务协议，对已获得基本医疗保险定点零售药店资格的药店，在其资格有效期内进行的持续性、常态化的监督、评估、考核与调整机制。其核心是打破资格“终身制”，建立基于协议和绩效管理的准入退出循环。
   • 法律依据：主要规定于《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，授权社会保险经办机构与定点医药机构签订服务协议。具体的动态管理规则，则依据国家医疗保障局发布的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规章及各地配套的实施细则。

2. 动态管理的主要目的与原则

   • 主要目的：
     1. 保障基金安全：通过持续监督，防止欺诈骗保、串换药品、盗刷社保卡等行为，确保医疗保险基金合法、合规使用。
     2. 提升服务质量：激励药店规范经营、改善服务、合理用药，提升参保人员的购药体验和医疗保障获得感。
     3. 优化资源配置：通过优胜劣汰，促使定点药店网络布局更合理，服务能力与参保人员需求更匹配。
   • 基本原则：遵循公开、公平、公正原则，坚持协议管理、绩效考核、激励约束并重。

3. 动态管理的主要内容与方式

   • 协议管理：社保经办机构与定点药店签订为期通常为1-3年的服务协议。协议中明确双方权责、服务内容、药品管理、费用结算、信息系统、违约责任及动态考核标准等，是动态管理的核心依据。
   • 日常监督与检查：
     • 信息化监控：通过医保结算系统实时监控药店的刷卡交易数据，分析是否存在异常交易（如短时间内大量刷卡、药品与疾病明显不符等）。
     • 现场检查：社保经办机构或医保行政部门不定期进行实地检查，核查药品“进、销、存”记录是否与医保结算数据一致，是否摆放、销售医保目录外商品串换刷卡，执业药师是否在岗履职等。
     • 举报投诉核查：对参保人员、社会公众的举报投诉线索进行核实处理。
   • 年度/定期考核评估：
     • 依据协议设定量化考核指标，通常包括：协议履行情况（如信息系统对接、药品管理）、服务质量（如购药环境、药师服务）、基金使用效能（如目录内药品备药率、处方审核规范性）、参保人满意度等。
     • 考核结果一般划分为优秀、合格、不合格等等级。

4. 基于动态管理结果的处理措施

   • 对考核合格及以上者：可续签服务协议，享受定点资格。部分地区对考核优秀者可能在结算、预留金返还等方面给予激励。
   • 对存在违约或考核不合格的处理（即动态调整）：
     1. 约谈与限期整改：对一般性违约行为，经办机构可约谈药店负责人，责令限期改正。
     2. 暂停医保服务协议：对情节较重或未按时整改的，可暂停其医保结算服务一段时间（如1-6个月），期间发生的费用医保基金不予支付。
     3. 解除服务协议（退出）：对存在严重违法违规行为的，如：伪造处方、盗刷空刷、造成医保基金重大损失、考核不合格且拒不整改等，经办机构有权单方解除服务协议，取消其定点资格，并向社会公布。
     4. 追究法律责任：对涉及欺诈骗保等行为，除解除协议外，还将追回医保基金，处以罚款，并可能移交司法机关追究刑事责任。

5. 动态管理的意义与影响

   • 对医保管理体系：实现了从重准入向准入与过程管理并重的转变，提升了精细化管理水平。
   • 对定点零售药店：形成了持续的监督压力和发展动力，促使其将合规经营和优质服务内化为核心竞争力。
   • 对参保人员：有效维护了其医保个人账户和统筹基金的安全，并间接促进了更规范、更便捷的购药服务环境。

总之，“定点资格动态管理”是医保基金监管长效机制的关键环节，通过建立有进有出、优胜劣汰的管理模式，确保了定点零售药店服务的质量和效率，守护了医保基金的“救命钱”。