社会保险法中的“基本医疗保险定点医疗机构的申请与确定” 好的，我们现在开始学习“基本医疗保险定点医疗机构的申请与确定”这个词条。这个词条是医疗保险制度运行的基础，关系到参保人能在哪些医疗机构便利地使用医保。我将把它分解为几个核心步骤，循序渐进地为你讲解。 第一步：概念与制度目的 首先，我们来明确这个制度是什么。 基本医疗保险定点医疗机构 （简称“定点医疗机构”）是指经统筹地区医疗保障行政部门审核确定，并与医疗保障经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 制度目的 ：建立定点制度的核心目的是为了保障参保人的基本医疗需求，同时通过“选择”和“协议管理”来规范医疗机构的服务行为，控制不合理的医疗费用增长，确保医疗保险基金的安全、高效使用，并方便参保人就近、择优就医。 第二步：谁能申请成为定点医疗机构（申请条件） 不是任何医疗机构都可以成为定点，法律和规章设定了明确的准入条件。主要依据是《医疗机构管理条例》及国家医疗保障局的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》。申请条件通常包括： 基本执业资质 ：持有有效的《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》，且在登记执业的卫生健康行政部门校验合格。 合规运营 ：正式运营至少3个月（部分地区可能有不同规定），且在此期间无重大违法违规行为。 硬件与人员配备 ： 有符合医保管理要求的医院信息系统，能够接入医保信息系统，实现实时结算。 有专门的医保管理部门和专职管理人员。 医务人员符合执业资质要求。 内部管理制度 ：具有完善的医疗服务、财务、病案、药品等内部管理制度。 其他条件 ：符合所在地医疗保障行政部门根据情况规定的其他条件（如科室设置、服务能力等）。 第三步：如何申请（申请程序） 当一家医疗机构符合上述条件后，需要主动启动申请程序，这是一个依申请启动的行政确认过程。 提交申请 ：医疗机构向所在地的 统筹地区医疗保障经办机构 提出书面申请，并按规定提交相关材料，如执业许可证副本、医护人员名录、信息系统情况、财务状况证明等。 材料审核 ：医疗保障经办机构负责受理申请，并对材料的完整性、真实性进行初步审核。材料不全的，会一次性告知需要补正的内容。 评估与核查 ：经初步审核材料齐全的，医疗保障经办机构会组织评估小组或委托第三方机构，进行 现场核查 。核查内容包括：实际运营情况、信息系统建设、医保管理能力、医疗服务能力等是否与申请材料一致并符合要求。 协商谈判 ：对于评估核查合格的医疗机构，医疗保障经办机构会与其就服务范围、服务内容、服务质量、支付方式、结算办法、考核标准、违约责任等 服务协议 的核心条款进行协商谈判。 第四步：如何确定（确定与协议签订） 完成评估和协商后，进入最终的确定环节。 公示 ：医疗保障经办机构会将评估合格的、准备纳入定点的医疗机构名单向社会进行 公示 ，公示期通常不少于5个工作日。公示是为了接受社会监督，防止违规操作。 异议处理 ：公示期间如有异议，经办机构需进行调查核实。 签订协议 ：公示期满无异议或异议不成立的，医疗保障经办机构与医疗机构 正式签订服务协议 ，并向社会公布。 发牌与接入 ：签订协议后，经办机构向医疗机构授予“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并完成医保信息系统的对接，该医疗机构便正式成为定点，可以为参保人提供医保联网结算服务。 第五步：与“协议管理”和“动态管理”的关系 这是理解该词条的延伸和深化。定点资格的确定不是“一劳永逸”的。 协议管理 ：医保经办机构与定点医疗机构的关系是平等的民事协议关系，而非上下级行政管理关系。双方的权利义务主要通过 服务协议 来约定。协议有期限（通常为1-3年），到期需重新评估签订。 动态管理/退出机制 ：如果定点医疗机构在协议期内发生严重违约（如骗取医保基金）、重大违法违规，或经考核不合格，医保经办机构可以依据协议约定，暂停其医保服务、拒付相关费用，直至 解除服务协议 ，取消其定点资格。这就是定点资格的“动态管理”或“退出机制”，确保了制度的活力和严肃性。 总结回顾 ： “基本医疗保险定点医疗机构的申请与确定”是一个从 资格申请 → 条件审核 → 现场评估 → 协商谈判 → 公示公开 → 签约确定 的完整行政与契约相结合的过程。其核心逻辑是： 通过设定标准，筛选出合格的服务提供者；通过签订协议，明确双方的权利义务；通过动态管理，确保服务质量与基金安全 。这构成了整个医保服务体系稳定运行的第一道关口。