社会保险法中的“基本医疗保险基金先行支付” 接下来，我将循序渐进地向你讲解“基本医疗保险基金先行支付”这一概念。 第一步：核心定义与立法目的 核心定义 ：“基本医疗保险基金先行支付”（以下简称“先行支付”）是指在特定情形下，应当由第三方责任人承担的医疗费用，在第三人 不支付 或者 无法确定 第三人的情况下，由基本医疗保险基金先行垫付的制度。 立法目的 ：设立此制度的首要目的是保障参保人员在遭受人身伤害时能够 及时获得医疗救治 ，避免因责任人拖延赔偿或无力赔偿而耽误治疗。其核心精神是“以人为本，救急为先”，是医疗保险制度托底保障功能的体现。在基金垫付后，医保经办机构 取得向第三人追偿的权利 ，以保障基金安全。 第二步：适用先行支付的具体法定情形 根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款的规定，先行支付主要适用于两种法定情形： 应当由第三人负担的医疗费用 ：这是最常见的情形。主要指因 侵权行为 （如交通事故、打架斗殴、被动物咬伤等）导致参保人受伤，本应由侵权责任人（即法律上的“第三人”）承担的医疗费用。 应当由公共卫生负担的医疗费用 ：例如，一些重大传染病的预防和治疗费用，按规定应由政府财政安排的公共卫生项目负担。 应当从工伤保险基金中支付的医疗费用 ：这通常指参保人在工作中受伤，本应由工伤保险基金支付的医疗费用。 关键触发条件 ：在以上三种情形下，只有当第三方责任人 不支付 （如责任人逃逸、拒不支付）或者 无法确定 第三方责任人时，参保人才能申请由基本医疗保险基金先行支付。 第三步：先行支付的法定程序与申请材料 程序严谨是保障制度公平实施的关键，主要包括以下步骤： 申请 ：参保人或其近亲属需向参保地的基本医疗保险经办机构提出书面申请，明确说明受伤原因、责任人情况以及申请先行支付的理由。 提交材料 ：申请人通常需要提交以下材料： 身份证明、社保卡。 医疗费用票据、费用明细清单、疾病诊断证明等。 证明应当由第三人负担的证明材料，如公安机关出具的交通事故责任认定书、法院判决书、调解协议书等。 证明第三人“不支付”或“无法确定”的证明材料，如公安机关出具的查找不到责任人的证明、责任人无支付能力的证明等。 审核 ：医保经办机构在收到申请后，会对材料的真实性、完整性和是否符合法定条件进行严格审核。 决定与支付 ：经审核符合条件的，经办机构按规定从基本医疗保险基金中划拨资金，先行支付相关医疗费用。不符合条件的，会书面告知申请人并说明理由。 第四步：先行支付后的法定追偿机制（代位追偿） 先行支付并非最终的责任承担，而是一个垫付机制。法律设定了明确的后续追偿流程，以防止基金流失： 医保机构的追偿权 ：根据《社会保险法》第三十条第二款，基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构依法 取得向第三人追偿的权利 。这是一种法定的债权转移，即原本属于参保人对第三人的医疗费用债权，转移给了医保基金。 参保人的配合义务 ：参保人有义务向医保经办机构提供第三人的详细信息，并在必要时协助经办机构进行追偿。 追偿款项的归属 ：从第三人处追偿回来的款项，必须 全额回归基本医疗保险基金 ，不得挪作他用。 第五步：特殊情况处理与常见误解澄清 责任人明确且有能力支付 ：如果第三人明确且有支付能力，参保人 不能 申请先行支付，而应直接向第三人索赔。医保基金在此情况下不予支付。 与工伤保险的衔接 ：如果职工因工受伤，但用人单位未依法缴纳工伤保险费，或工伤认定、劳动能力鉴定结论作出前需要紧急救治的，相关法律法规也规定了工伤保险基金的先行支付，这与基本医保的先行支付是不同基金的独立制度，需注意区分。 并非“兜底”赔偿 ：先行支付的范围仅限于符合基本医疗保险目录规定的医疗费用。超出目录的自费项目、营养费、误工费、残疾赔偿金等其他损失，不在医保基金的先行支付范围内，仍需向责任人另行主张。 总结 ：“基本医疗保险基金先行支付”是一项在特定侵权或法定责任情形下，保障参保人获得及时救治的救济性制度。它以“ 先垫付、后追偿 ”为运行逻辑，在体现社会保险人文关怀的同时，也通过法定的代位追偿权维护了基金的安全与可持续性。理解其严格的适用情形、申请程序及后续追偿机制，是准确把握该制度的关键。