社会保险法中的“骗取医疗保险基金支出的行政责任” 接下来，我将为您循序渐进地讲解这个概念，确保每一步都清晰易懂。 第一步：核心概念定义 “骗取医疗保险基金支出的行政责任”特指在医疗保险领域，定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保个人等主体，通过虚构事实、隐瞒真相等欺诈手段，非法获取应由医疗保险基金支付的费用，从而依法应当承担的、由医疗保障行政部门等行政机关追究的法律后果。其核心是行政机关对违法行为人实施的行政处罚，以纠正和惩罚违法行为，维护医疗保险基金安全。 第二步：责任构成要件（什么情况下会被追究？） 要认定并追究此行政责任，必须同时满足以下条件，缺一不可： 主体要件 ：责任主体是特定的。主要包括： 定点医药机构 （医院、诊所、药店等）。 参保人员 （享受医保待遇的个人）。 参保单位 （为其职工或成员参保的组织）。 医保经办机构的工作人员 （利用职务之便参与骗保）。 行为要件 ：实施了具体的、法律禁止的“骗取”行为。这是认定的关键，常见行为包括： 虚构医药服务 ：伪造病历、检查报告、虚假住院、空挂床、分解住院等。 串换项目 ：将医保不予支付的项目（如保健用品、生活用品）串换成医保可报销的项目进行结算。 过度医疗 ：提供明显超出病情需要的诊疗、检查或用药，以套取基金。 冒名就医 ：使用他人医保凭证（社保卡）就医购药。 倒卖药品 ：利用医保报销待遇购买药品后转卖牟利。 主观要件 ：行为人存在主观上的“故意”，即明知自己的行为是骗取医保基金，仍然希望或放任这种结果发生。过失一般不构成此类责任。 结果/客体要件 ：行为侵害了 国家医疗保险基金管理秩序 和 医疗保险基金财产权益 ，造成了医保基金的实际损失或损失风险。 第三步：追究责任的主体与程序 执法主体 ：主要行使查处和处罚权的是 县级以上人民政府医疗保障行政部门 。在一些情况下，卫生健康、市场监管、公安等部门会根据职责协助或联合执法。 发现途径 ：主要通过医保智能监控系统预警、举报投诉、专项检查、病历评审、大数据分析等方式发现线索。 调查程序 ：医疗保障行政部门立案后，依法进行调查取证，包括现场检查、询问有关人员、调取病历和财务资料、数据比对等。这类似于一个行政调查过程。 作出决定 ：调查终结后，对事实清楚、证据确凿的，行政机关将依法作出行政处罚决定。 第四步：具体的行政责任形式（会面临什么处罚？） 这是责任承担的具体表现，依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，主要包括： 责令退回 ：这是首要步骤，即由医疗保障行政部门责令相关主体退回已骗取的医保基金。 处以罚款 ：在责令退回的基础上，并处骗取金额 2倍以上5倍以下 的罚款。这是最具惩戒性的经济处罚。 解除服务协议 ：针对定点医药机构，情节严重的，医疗保障经办机构可以与其解除服务协议，即取消其医保定点资格。这是对其经营资格的严厉限制。 暂停联网结算或医保费用结算 ：在一定期限内，暂停涉事定点医药机构的医保联网结算功能，或暂停涉事参保人员的医保费用结算。 对责任人员的处罚 ：定点医药机构的相关责任人员（如负责人、直接责任人），除了可能面临单位处罚的连带责任外，还可能被处以罚款。 纳入信用记录 ：将相关单位和个人的骗保失信信息纳入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒，影响其信贷、出行、招投标等多方面活动。 第五步：与刑事责任、民事责任的关系 与刑事责任的区别与衔接 ： 区别 ：行政责任是行政处罚，由行政机关作出；刑事责任是刑事处罚（如有期徒刑、罚金），由法院判决。 衔接 ：骗取医保基金， 数额较大 或情节严重，达到刑法“诈骗罪”等犯罪立案标准的，行政机关必须依法将案件移送公安机关追究刑事责任。此时，行为人可能既要承担罚金等刑事责任，也可能同时面临罚款等行政责任（部分处罚种类不可重复适用，但责令退赔是必须的）。 与民事责任的关系 ：骗取行为本质是侵权，造成医保基金损失。行政机关“责令退回”基金，是代表国家（基金所有者）要求侵权人承担的返还财产责任，具有民事赔偿的性质，但通过行政程序实现。 总结 ：“骗取医疗保险基金支出的行政责任”是一个由行政机关主导的、针对医保欺诈行为的法律制裁体系。它以退回基金为基础，以高额罚款为核心处罚手段，并可能辅以取消定点资格、信用惩戒等综合性措施，是守护人民群众“看病钱”、“救命钱”的重要法律防线。当骗保数额或情节达到犯罪标准时，此行政责任将依法升级、转化为刑事责任。