社会保险法中的“医疗保险基金支付范围” 我们来循序渐进地理解“医疗保险基金支付范围”这个概念。您可以将其理解为医保基金的“正面清单”——即明确规定哪些医疗花费可以由医保基金来报销支付。 第一步：理解其核心定义与法律依据 医疗保险基金支付范围，是指根据国家法律规定，由基本医疗保险基金（包括统筹基金和个人账户）依法承担支付的药品、诊疗项目、医疗服务设施以及符合规定的医疗费用的具体项目和标准。其核心法律依据是《社会保险法》第二十八条，该条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。” 第二步：掌握其构成的三个核心目录（标准） 医保基金的支付范围并非任意划定，而是由三大国家制定的目录（标准）具体框定，它们是： 基本医疗保险药品目录 ：这是指临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品名单。目录内药品通常分为“甲类”和“乙类”。甲类药品全额纳入报销范围按规定比例支付；乙类药品需个人先自付一定比例，剩余部分再按规定报销。目录外的药品，医保基金不予支付（有特殊规定的除外，如国家谈判药品）。 基本医疗保险诊疗项目目录 ：这是指经国家相关部门批准，由定点医疗机构提供的，在技术、设备、价格等方面符合规定的各种医疗技术服务项目。目录内的项目按规定支付，目录外的（如非治疗性的美容、整形、部分新型但未纳入目录的检查等）不予支付。 基本医疗保险医疗服务设施标准 ：这主要是指在提供医疗服务过程中，由医疗机构提供的、符合规定标准的住院床位、病房环境及相关服务设施。通常，医保基金支付普通病房的床位费，超过标准（如VIP病房、特需病房）的部分和规定的生活服务项目（如护工费、膳食费、电视电话费等）费用，由个人自付。 第三步：认识“除外规定”——明确医保基金不予支付的情形 《社会保险法》第三十条明确规定了医保基金“不支付”的几种法定情形，这是支付范围的反向界定，至关重要： 应当从工伤保险基金中支付的 （属于工伤保险支付范围）。 应当由第三人负担的 （如交通事故、故意伤害等，应由侵权方承担）。 应当由公共卫生负担的 （如传染病防治、计划免疫等，由政府公共卫生经费承担）。 在境外就医的 。 此外，实践中还包括 体育健身、养生保健消费、健康体检 等非治疗性费用，以及 超出规定标准、范围的医疗费用 ，医保基金均不予支付。 第四步：了解支付范围内的费用分担机制 即使属于支付范围内的费用，参保人也通常需要承担一部分，这形成了医保基金的“共付机制”： 起付标准（门槛费） ：在一个医保结算年度内，需先自付一定额度的医疗费用，超过此额度的部分，医保基金才开始按比例支付。 支付限额（封顶线） ：在一个医保结算年度内，医保基金为参保人支付的医疗费用有最高金额限制，超过此限额的部分，一般通过大病保险、商业保险等渠道解决。 报销比例 ：在起付标准以上、支付限额以下的合规医疗费用，医保基金按照一定比例（如70%、80%）支付，剩余部分由个人自付。不同等级的医院、在职与退休人员，比例可能不同。 第五步：知晓特殊情况的处理 急诊抢救费用 ：符合规定的急诊、抢救医疗费用，即使不完全符合目录要求，也可能在特定条件下按规定由医保基金支付。 异地就医 ：符合规定的异地就医发生的医疗费用，属于支付范围的，可以按规定通过直接结算或手工报销方式从医保基金支付。 先行支付 ：在应当由第三人负担但第三人不支付，或者无法确定第三人的情况下，医保基金可以先行支付，随后取得向第三人追偿的权利。 总结 ：理解“医疗保险基金支付范围”，关键在于把握“三个目录”（药品、诊疗项目、服务设施）的边界，明确“四不付”的法律红线，并清楚起付线、封顶线和报销比例的具体规则。这是保障参保人权益、规范基金使用、防止基金浪费的核心制度之一。