社会保险法中的“基本医疗保险参保人员异地就医直接结算” 第一步：理解“异地就医”的核心概念 “异地就医”是指基本医疗保险参保人员在其参保地以外的省、自治区、直辖市（包括省内跨统筹地区）的定点医药机构发生的就医和购药行为。例如，一位在北京参保的退休人员，在上海居住期间因病在上海的医院住院，这就构成了异地就医。 第二步：认识“直接结算”政策出台前的困境 在实行直接结算政策之前，参保人员异地就医需要自己先垫付全部医疗费用，然后凭发票、病历等材料回到参保地医保经办机构申请报销。这个过程存在 “垫资压力大” （个人需承担全部费用）、 “跑腿报销烦” （需往返两地提交材料）和** “报销周期长”** 三大痛点。 第三步：掌握实现“直接结算”的核心前提——备案管理 为实现直接结算，参保人员必须在就医前或就医时，通过线上渠道（国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序等）或线下渠道，向参保地医保经办机构办理 异地就医备案 。备案时需登记备案类型（如异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、转外就医等）、就医地和预计时间等信息。备案是激活参保人员异地就医直接结算资格的关键步骤。 第四步：理解直接结算的基金支付范围与报销规则（“就医地目录、参保地政策”） 这是直接结算的核心规则。它意味着： 就医地目录 ：异地就医人员执行 就医地 的基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录。即哪些药、哪些治疗能报销，按上海的目录来认定。 参保地政策 ：医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额（封顶线）等报销政策，执行 参保地 的规定。即报销多少钱，按北京的政策来计算。 简单来说，就是 “能不能报，看就医地；报多少，看参保地” 。 第五步：知晓直接结算的流程与个人支付部分 参保人员持 社会保障卡 或 医保电子凭证 ，在就医地已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构办理住院登记或门诊挂号。出院或结算时，医疗机构的信息系统会通过国家异地就医结算系统，计算应由医保基金支付和个人负担的费用。 医保基金支付部分 ：由就医地医保经办机构与定点医疗机构按协议结算。 个人负担部分 ：包括个人自付（符合医保政策但按比例由个人承担的部分）和个人自费（完全不属于医保目录范围的项目），由参保人员直接支付给医疗机构。 第六步：明确直接结算的服务范围扩展 最初，直接结算主要覆盖 住院费用 。目前，政策已扩展到 普通门诊费用 和 门诊慢特病（如高血压、糖尿病等）费用 的直接结算。但门诊慢特病直接结算尚在推进中，具体病种和开通地区需查询当地政策。 第七步：了解无法直接结算时的后续处理 如果因网络、系统故障或就医机构未开通直接结算等原因未能直接结算，参保人员仍需按原有流程全额垫付后，回参保地医保经办机构手工报销，报销政策仍遵循“就医地目录、参保地政策”原则。 总结 ：基本医疗保险参保人员异地就医直接结算是通过 先备案、选定点、持卡码就医 的流程，运用 “就医地目录、参保地政策” 的结算规则，实现参保人员在异地定点医药机构就医时，只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由系统自动结算的一项便民服务，极大减轻了群众的垫资压力和报销奔波之苦。