医疗保险基金骗保行为及行政监管 第一步：概念界定 医疗保险基金骗保行为，是指参保人员、参保单位、定点医药机构或其工作人员等主体，以虚构事实、隐瞒真相等方式，骗取医疗保险基金支出或获取医疗保险待遇的违法行为。常见形式包括：虚构医疗服务、伪造医疗文书、冒用他人医保凭证、串换药品或诊疗项目、过度医疗等。该行为直接侵害医疗保险基金安全，属行政监管重点打击对象。 第二步：行政监管主体与职责 医疗保险基金骗保行为的行政监管主要由医疗保障行政部门（如国家及地方医疗保障局）负责。其职责包括： 监督检查：对定点医药机构、参保人员及用人单位遵守医保法规的情况进行日常及专项检查。 受理举报：通过投诉举报渠道获取骗保线索。 调查取证：依法调取医疗记录、费用明细、医保结算数据等证据。 行政处罚：对查实的骗保行为作出警告、罚款、暂停医保服务协议、取消定点资格等处理。 第三步：骗保行为的识别与调查程序 监管机构识别骗保行为的主要途径包括： 智能监控系统：通过大数据分析筛查异常就医数据（如频繁就医、高额费用、诊疗逻辑矛盾等）。 现场稽核：对定点机构进行突击检查，核验医疗行为真实性。 联合执法：协同卫生健康、市场监管等部门开展专项治理。 调查程序严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》，包括立案、调查询问、证据固定、听取当事人陈述申辩等环节，确保程序合法。 第四步：行政处罚的法律依据与措施 依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条至第四十二条，对骗保行为的行政处罚措施包括： 责令退回骗取的基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。 对定点医药机构，可暂停其医保服务协议6个月至1年，情节严重的解除协议、取消定点资格。 对直接责任人员（如医师、药师等），可暂停其医保服务资格，并处个人罚款。 将违法信息纳入社会信用体系，实施联合惩戒。 第五步：行政监管的救济与监督机制 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。同时，监管行为本身受上级行政机关及监察机关的监督： 监管权力制约：医疗保障行政部门需公开执法依据、程序和结果，接受社会监督。 内部问责：执法人员滥用职权或玩忽职守的，将面临行政处分甚至刑事责任。 社会共治：鼓励公众举报骗保行为，对查实的举报给予奖励，形成多方协同监管格局。 第六步：骗保行为的预防与长效机制 行政监管不仅注重事后惩处，更强调事前预防和系统治理： 完善医保智能监控系统，实现诊疗行为全流程动态监测。 推行医保信用评价体系，对定点机构和参保人实行分级分类管理。 加强普法宣传，曝光典型骗保案例，提升公众法律意识。 深化支付方式改革（如DRG/DIP付费），从机制上减少骗保动机。 通过以上六个步骤，医疗保险基金骗保行为的认定、监管与治理形成一个闭环体系，既打击违法行为，也强化基金风险防控，保障医疗保险制度可持续运行。